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ご相談・資料請求フォーム

お客様の検討されている保険、家族構成、ライフスタイルなどを教えていただくことで より合理的なプランをご提案することができると存じます。必要事項をご記入いただき、[確認画面へ]ボタンを押してください。

  • ※ご入力いただいた情報は、資料の作成・送付などのご案内にのみ使用します。
    「個人情報保護方針」についてはこちらをご覧ください。
  • ※ご住所などの確認のため、お電話またはメールにてご連絡させていただく場合がございますので、あらかじめご了承ください。
  • ※資料をご請求いただいた後、1週間経過してもお手元に届かない場合は、恐れ入りますが、当社までお問い合わせください。

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1. ご希望の保険資料(複数可)

保険の種類から

地震保険
がん保険
トータルアシスト超保険
その他(お問い合わせご相談内容欄にご記入ください)
   

2. お客様について

氏名 例) 東海北陸 太郎
フリガナ 例) トウカイホクリク タロウ
生年月日 例) 昭和50年1月1日

     
郵便番号 例) 461-0004
住所(番地まで)

例) 名古屋市中区錦三丁目1-1

住所
(マンション・アパート名)
例) 十六銀行名古屋ビル 14階
電話番号 例) 052-973-3883
E-mailアドレス *お間違いのないよう十分ご確認願います
お問い合わせ・ご相談内容
商品・サービス等に
関するご案内(メール)
  不要

3. 地震保険をご検討のお客様

  • ※地震保険をご検討のお客様は、以下項目も入力をお願いいたします。
  • ※尚、賃貸でご入居しておられる方には対応しておりませんのでご了承ください。
現在のお住まいの物件は
建物の種別
一戸建て   マンション   その他
構造について
コンクリート   鉄骨   その他
「専有面積」または「購入金額」のいずれかをお答えください。
専有面積
m2

※おおよそで結構です。解らない場合は「0」とお答えください。
※1坪=3.3m2でお考えください

購入金額
万円
建築年
   

4. 最寄の店舗をお選びください。(必須)

  • プルダウンメニューからご指定の店舗をお選びください。(お選びいただいた店舗よりご返答させていただきます。)
  • ※ご指定の店舗がとくに無いお客様は、「本社」をお選びください。(本社より適切な店舗へ連絡をお取りいたします。)
最寄の店舗をお選びください

※ 最寄の店舗は、「店舗一覧ページ」よりお探しいただけます。

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